癌症诊疗高新技术的背后

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癌症已经成为威胁人类健康的主要疾病之一，其发病率近年来呈现不断上升的趋势。10年前，世界范围内有1270万人患有癌症，对经济的影响接近2900亿美元。到2030年，因人口增长，人口老龄化和生活方式改变等因素，癌症人群将会达到2170万，预计产生的经济成本将达到4580亿美元。

近些年来，癌症治疗在技术层面飞速发展。新靶向药物产品犹如井喷接目不暇；射波刀（Cyberknife）和拓姆刀（Tomotherapy）为代表的放射外科和放疗技术不断更新换代，质子重离子治疗中心越来越多；医疗机器人技术呈指数样增长；以拮抗PD-1受体为主的检查点抑制性抗体药物和嵌合抗原受体T淋巴细胞（CAR-T）为主的癌症免疫治疗技术也获得了里程碑式的进展，这些技术的开发使癌症治疗的水平不断提高。然而，有的学者认为使用*新药物和技术治疗癌症过于昂贵，而且并没有使全球范围癌症患者的生存期得到改善。

那么导致总体癌症患者的生存状态没有明显改善的原因都有哪些呢？[自然]杂志*近的一篇评论谈到了这个问题。在过去的15年中，临床研究人员对40个国家的癌症防治规划进行了多项研究，结合20多年收集的流行病学等相关数据分析结果认为，导致癌症生存期和死亡率相对比较差的那些国家，其主要原因是由于这些国家在政治，经济和社会层面存在缺陷所造成的，而是否拥有先进的技术并不是主要因素。

先是基础医疗的投入不足。即使在欧洲国家之间，每种癌症的发病率和死亡率也差别*大。例如，2014年乳腺癌患者生存率在*好欧洲国家和生存率*差欧洲国家之间相差14.5％，而直肠癌生存率相差高达32％（图1），调查显示这种差别主要原因是由于基础医疗投资的差别所造成的。在亚洲的一些中等或低收入国家，也存在类似的情况，在某些实体瘤患者诊断一年之后，患者的

死亡率有12％（马来西亚）至45％（缅甸）的明显差别（图2）；同时，中等和低收入国家还存在有另外一个问题，就是负担不起癌症治疗的费用，癌症诊断一年之后，因支付治疗费用而陷于财务困境的贫困患者比例高达1/4（泰国）到2/3（越南）（图2）。

其次，新兴经济体和大多数低收入国家的许多医院缺乏治疗各种癌症所需的基本基础设施和人员。例如，孟买癌症中心是印度历史*长和*大的癌症治疗和研究中心。拥有164名**技术人员，每年面对4万名患者。而美国MD安德森癌症中心，每年面对3.3万患者，**技术人员1834名，是孟买癌症中心的11倍。在非洲大部分地区，平均每230万人拥有一名病理专家。在高收入国家，通常每1.5万至2万人拥有1名病理专家。即使在资源充足的城市地区，由于缺乏规范的标准和审核，降低了许多临床实验室诊断的有效性。未经训练有素的技术人员常做出不正确的诊断，或者未做组织分析就出具病理报告。乌干达坎帕拉地区的954个病理实验室中只有5％符合世界卫生组织（WHO）非洲区规定的组织处理和出具报告的*低标准。

该评论中并没有提到有关中国的数据。作为世界第2大经济体，中国可能已经与中等和低收入国家的情况很不相同了。根据普遍的体验，北京上海等大城市肿瘤医院中外地患者人满为患的状态，以及一旦患病后通常会去寻找与医院有联系的社会关系，以求得较好治疗的中国特色等，从另一个侧面提示，中国2-3线城镇与大都市相比较，在治疗各种癌症所需要的基本基础设施和高素质专业人员资源方面存在明显不足，底层患者拥有及时有效癌症诊疗的资源十分有限。推测中国不同地域的癌症生存期和死亡率，很可能与欧洲和亚洲其他国家类似，也存在着明显差别。

此外，高科技产品的昂贵价格和不成比值的性价比，也妨碍了创新技术在改善全球范围癌症患者的生存期和死亡率中应该发挥的作用。例如，使用靶向药物贝伐单抗（bevacizumab）的价格，每月在4,000-5,000美元之间，一般需要连续使用到癌症出现进展。这种药物在印度目前被考虑作为转移性结肠癌的标准治疗方法，临床试验显示，贝伐单抗仅比常规化疗延长生存期6周左右的时间，而价格与常规治疗相比，对广大低收入人群来说，可以说是支付不起的天价。另一方面某些常用药物的潜力并没有充分开发，比如，治疗雌激素受体阳性乳腺癌和卵巢癌的药物他莫昔芬（tamoxifen），每月用量价格在50美元左右，在印度的许多地方，没有足够的病理人员做这项雌激素受体的检测，因此无法指导成千上万的患者接受恰当的他莫昔芬治疗，如果能够做这项检查就可以使乳腺癌治愈率进一步提高10%。

在发达国家，目前对开发抗癌新药、新型外科和放疗技术治疗癌症的大力推动，充其量也只是处于一种进退维谷的维持状态。2011-2015年之间公布的277项癌症药物治疗临床试验中，仅确定了15%的疗法使患者生存率或生活质量获得有意义的改善。这些学者认为，研究显示，药物越昂贵，其临床效益就越低；而在中低收入国家，也以新技术为中心导向的癌症治疗途径很可能弊大于利。

比如，质子重离子直线加速器是目前一种新型放疗设备，每台机器的成本约为1.4亿美元。这种疗法的成本/效益，或者说性价比具有*大的不确定性。新兴经济体金砖国家（巴西，俄罗斯，印度，中国和南非）计划安装至少18台这种设备。只就中国而言，互联网已不算太新的资讯显示，国内至少有11家医疗机构已经签约，正在装置，或已经启用了这种设备，其中上海质子重离子中心的设备已经用于癌症患者的临床放疗。然而，这些国家目前的普通基础放疗设备和技术人员平均短缺60％左右，而实际上，这些基础设备和人员在普遍提高癌症治愈率和缓解痛苦方面要更为有效。

目前，低收入国家中，只有低于5％的癌症患者能获得安全的，经济上可以负担和及时的外科治疗;而中等收入国家情况稍好，约为22％的患者可以得到这样的治疗。同样是这些国家每年要在免疫治疗药物上花费数亿美元资源。总之，在大多数新兴经济体国家中，长期存在着未能充分利用普遍现有的医疗资源，诸如：宫颈癌筛查，普通手术和常规放射治疗等治疗癌症的基本疗法，同时，也长期存在着过于使用那些对患者来说花费巨大，且没有明显效果的治疗方法。许多中低收入国家普遍存在的缺乏卫生普及教育和常识，缺乏医疗支付能力和可利用的基础治疗条件，是妨碍患者得到尽早诊断和有效治疗的主要原因。而这些国家常常将有限的癌症健保预算的一部分，尤其是通过私营企业用于新技术开发，令人感到忧虑。

目前全球范围内大约有1600万人的患有癌症。为使中低收入国家的底层癌症患者，能获得普遍的卫生知识的教育，具有支付癌症治疗的能力和得到及时有效果的基础诊疗条件，并不是一件简单的事情，需要政府部门，政策制定者，卫生管理人员，医务工作者，研究人员，社会团体和患者组织的共同协作。在基础医疗设施和人力的投入与开发创新技术投资之间维持合理的平衡也同样是重要的措施。

此外，改变投资心态也是有必要的。许多媒体炒做使得人们往往会认为新的技术就是更好的。而疾病本身体现的复杂性也能使医疗产业中的各类人士，更容易去说服政策制定者优先考虑采用高新科技解决问题的方案。而实际上新技术并不必定代表是好技术，也并不必定代表将来会产生好的成本/效益结果。现实中真正经得起时间考验的性价比优秀的癌症治疗高新技术和药物并不是很多。因此，无论公共或私人对高新技术的投入需要更严谨的专业同行评估和参考来自患者的信息反馈。国内目前在生物医药方面，诸如：干细胞，免疫治疗和精准医学等高新技术领域有投资热，跨界投资者大有人在，一方面反应了科技发展的进程，另一方面也存在不小的盲目性。微信群里许多夸张的科普帖子，对一些尚未成熟的技术常常起到推波助澜和误导的作用，成为许多领域外投资者的资讯来源和做出决策基础，而在一线有经验的专业人员看来可能对这些信息是完全不同的看法。所以，谨慎和科学的评估对防止社会资源的浪费，减少投资者的风险是很重要的过程。

近几十年的数据和经验还显示了，如果外科医生以多学科团队成员的方式来治疗患者，那么癌症患者的治疗效果会更好，说明多学科综合诊疗的重要性。总之，加强癌症医疗的基础设施建设，为底层癌症患者提供负担得起、相对公平和有效的癌症诊疗体系，将有助于确保在正确及时的时间，应用正确的诊疗技术，治疗正确的癌症患者，从而提高癌症的生产率，减低癌症的死亡率。这正是精准医疗要达到的目的。我觉得这实际上也是在基层，在普遍意义上能够达到的精准医疗，或者说广义上的精准医疗，比癌症相关基因检测靶向药物治疗层面的精准医疗，更具有普遍意义和社会意义。